فرم ثبت نام و اعلام همیاری خیرین نیکوکار موسسه حمایت از بیماران متابولیک استان زنجان

نام و نام خانوادگی(الزامی)
نام پدر(الزامی)
شغل(الزامی)
محل اقامت(الزامی)
شماره تلفن همراه(الزامی)
شماره تلفن ثابت(الزامی)
جنسیت مردزن
لطفا نحوه کمک خود را انتخاب کنید(الزامی): 1- کمک نقدی:ماهیانههفتگیموردی
نحوه پرداخت کمک نقدی: الف- واریز به حساب جاری موسسه 0111641199002 بانک ملی ایرانب- واریز به شماره کارت 6037 - 9918 - 9995 - 6225ج- تحویل به دفتر موسسهد- تحویل به رابط دفتر موسسه
*چنانچه نیاز به یادآوری ماهیانه دارید زمان و شماره تلفن را جهت یادآوری اعلام فرمائید:

.
کمک غیرنقدی:(لطفا نوع کمک را مشخص نمایید) حضور فیزیکی در موسسهآموزشیوقفسایر موارد