فرم ثبت نام و اعلام همیاری خیرین نیکوکار موسسه حمایت از بیماران متابولیک استان زنجان

    نام و نام خانوادگی(الزامی)
    نام پدر(الزامی)
    شغل(الزامی)
    محل اقامت(الزامی)
    شماره تلفن همراه(الزامی)
    شماره تلفن ثابت(الزامی)
    جنسیت مردزن
    لطفا نحوه کمک خود را انتخاب کنید(الزامی): 1- کمک نقدی:ماهیانههفتگیموردی
    نحوه پرداخت کمک نقدی: الف- واریز به حساب جاری موسسه 0111641199002 بانک ملی ایرانب- واریز به شماره کارت 6037 - 9918 - 9995 - 6225ج- تحویل به دفتر موسسهد- تحویل به رابط دفتر موسسه
    *چنانچه نیاز به یادآوری ماهیانه دارید زمان و شماره تلفن را جهت یادآوری اعلام فرمائید:

    .
    کمک غیرنقدی:(لطفا نوع کمک را مشخص نمایید) حضور فیزیکی در موسسهآموزشیوقفسایر موارد